オンライン診療申し込みフォーム

こちらは、かわなかクリニックオンライン診療申し込みフォームです。
当院からの確認メールをもって正式なご予約とさせて頂きます。
回答には2~3営業日お時間をいただく場合がございます。

※オンライン診療は当院に通院中の患者様で、いつものお薬がなくなった方を対象にしています。
※ビデオ通話ができる環境とクレジットカードが必要となります。

翌日以降の日付をご記入ください。(木曜、土曜午後、日曜祝日は休診日です)
必須ご希望の時間をお選びください。
必須処方箋を送る薬局を教えてください。