医療機関専用のやましたクリニックへの問い合わせフォーム

こちらは、クリニック・総合病院からの患者様紹介のための問い合わせフォームとなっております。一般の患者様からの問い合わせには応じておりませんのでご注意ください。

特に、訪問診療を希望される患者様やADLが低く医療的処置を施されている患者様で当院への外来予約を希望される患者様は、相談や診察に時間がかかるため一般の患者様と診察時間を分けて対応しております。こちらの問い合わせフォームの内容をみて、当院から患者に電話予約や訪問診療の段取りの対応を行っております。
ご協力頂ければ幸いです。

医療機関の方にご返信させて頂くメールアドレスを入力してください。正しくご入力して頂いていない場合、返信できません。

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電話番号を入力してください。

必須医療機関名 ※必須

貴院情報をご入力ください。 医療機関名 ※必須

紹介される先生のお名前 ※必須

在宅を希望した経緯について教えてください。

患者様の介護度（ADLが低く医療的処置を施されている患者様で当院への外来予約を希望される患者様については記入なしで結構です。）

患者様の介護度について教えてください。

必須患者様のADL：障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

※障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準。 ①生活自立： ランクJ。 何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する ：J1。 交通機関等を利用して外出する ：J2。 ②隣近所なら外出する 準寝たきり ランクA。 屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない ：A1。 介助により外出し、日中はほとんどベットから離れて生活する ：A2。 ③外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている 寝たきり ランクB。 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベット上での生活が主体であるが、座位を保つ ：B1。 車いすに移乗し、食事、排泄はベットから離れて行う ：B2。 ④介助により車いすに移乗する 寝たきり ランクC。 1日中ベット上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する。 自力で寝返りをうつ ：C1。 自力では寝返りもうたない：C2。

必須患者様の認知症の状態

患者様の認知症の状態を教えてください。

患者様のキーパーソンについて教えてください。

患者様の病名告知・予後（ADLが低く医療的処置を施されている患者様で当院への外来予約を希望される患者様については記入なしで結構です。）

患者様の病名告知・予後について教えてください。

患者様の緊急時の対応（ADLが低く医療的処置を施されている患者様で当院への外来予約を希望される患者様については記入なしで結構です。）

患者様の緊急時の対応について教えてください。

患者様の看取り・延命措置の希望（ADLが低く医療的処置を施されている患者様で当院への外来予約を希望される患者様については記入なしで結構です。）

患者様の看取り・延命措置の希望について教えてください。